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2015年城乡居民大病保险政策解读

2015/9/30 0:00:00点击数(0)已有0人评论 加入收藏

1.哪些人员可以享受居民大病保险?

答:已参加居民基本医疗保险且正常缴费的参保居民都可享受居民大病保险待遇,新生儿按规定办理参保手续后,自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。居民大病保险的医疗年度为201511日至1231日。

2.对居民大病保险的统筹层次是如何规定的?

答:按照省政府规定,居民大病保险实行全省统筹,全省统一筹资标准,统一补偿比例,统一合规费用范围,统一信息对接方案,统一经办流程。

3.大病保险的资金如何筹措,个人还需要交费吗?

答:大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨,今年按每人32元标准向承办大病保险的中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司划拨资金(由省里招标确定),参保个人不缴费。

4.居民大病保险的起付标准和报销比例、最高支付限额各是多少?

答:2015年,全省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(1.2万元)10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(10万元)20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。我市2015年度居民大病保险工作将严格执行全省统一政策,促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补,切实减轻患重特大疾病参保人员的医疗费用负担。

5.什么是合规医疗费用?

答:合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。具体包括:(1)符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用;省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。(2)《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用。(3)经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。

6.今年为什么全部按医疗费用额度补偿?

答:2014年由于新农合与城镇居民医疗保险刚刚整合,考虑到政策的连续性,全省统一规定大病保险实行按病种和额度两种办法相结合的报销方式。今年省里决定,取消按病种报销办法,对2014年度规定的20类重大疾病不再单独给予补偿,全部按医疗费用额度给予补偿。居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予补偿。从长远来看,大病保险按医疗费用额度补偿更加公平合理,群众享受政策的普惠面更广。

7.2014年相比,今年的起付标准、最高支付限额和补偿比例有什么变化?

答:在起付标准上,省里根据上一年度城乡居民年人均可支配收入增长情况,确定起付标准由2014年的1万元提高到1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。在最高支付限额上,由2014年的20万元提高到30万元,增加10万元。最高支付限额的提高,体现了政策进一步向重特大疾病患者倾斜,更加有利于减轻重特大疾病患者的医疗负担。在补偿档次上,补偿比例增加20万元以上一档并提高5个百分点。即由2014年的两档报销增加到三档报销,并且第三档的报销比例达到65%,比2014年第二档的报销比例60%提高了5个百分点,这样可以有效避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出。

全省大病保险2014年与2015年报销政策对比表

年度

起付标准

最高支付限额

报销比例

2015

1.2万元

30万元

1.2万元≤合规费用<10万元

报销50%

10万元≤合规费用<20万元

报销60%

合规费用≥20万元

报销65%

2014

1万元

20万元

1万元≤合规费用<10万元

报销50%

合规费用≥10万元

报销60%

注:2014年对20种重大疾病按以下标准补偿:经基本医疗保险补偿后,个人负担合规费用1万元以上(含1万元)部分,报销73%1万元以下部分报销17%

8.71日以后居民大病保险如何报销?

答:今年全部实行信息系统报销。71日起,居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用,由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。全市200多家定点医疗机构已和人保财险实现联网对接,参保居民在定点医疗机构发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用,与居民基本医疗保险费用一并即时结算,所需医疗费用人保财险审核后及时拨付定点医疗机构,参保人员只负责结算个人自付部分,这样可以大大减少群众的报销时间,更加方便群众就医和报销。

9.对今年11日至630日已发生的符合大病报销的费用如何报销?

答:对今年1-6月份已产生的大病保险费用,包括在市外联网医院发生的费用,将由承办大病保险的人保财险公司进行赔付,直接将大病报销费用打到参保人员的个人银行账户上,除需向当地社会保险经办机构提供个人身份证明和银行账户、基本医保报销结算单外,参保人员不再提供其他资料,以方便群众结算费用。

各县市区社会保险经办机构联系电话:市直:2635843;德城区:2671737;经济技术开发区:2753130;运河经济开发区:2183104;陵县:8328901;宁津:5422737;乐陵:6323622;庆云:3785602;平原:4389796;武城:6698515;临邑:8106123;禹城:7283202;齐河:5665812;夏津:3260965

各县市区人保财险服务网点联系电话:市直、德城区、经济技术开发区、运河经济开发区:2739111;陵县:8290887;宁津:5219887;乐陵:6883887;庆云:3760887;平原:4380887;武城:6376887;临邑:4233887;禹城:7656887;齐河:56268875665811;夏津3216887

10.困难家庭如何申请社会医疗救助?

答:经济困难家庭申请社会医疗救助的,由人保财险为其出具规范的报销证明,参保人员可到民政部门申请医疗救助。我市下步将逐步探索居民基本医疗保险、大病保险、社会医疗救助“一站式”结算的全新服务模式。


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